چگونگی جلوگیری از وقوع حوادث دلخراش

به بهانه حادثه سرنگونی هواپیمای_اوکراین PS752

در سحر گاه هشتم ژانویه 2020، هواپیمای اوکراین با موشک یا موشکهای شلیک شده از یکی از مقرهای سپاه پاسداران انقلاب اسلامی سرنگون شد و 176 نفر انسان جان خود را باختند. بسیاری از آنان همشهریان، دوستان و یا از اعضا خانواده ما در کانادا بودند، بنده شخصا افتخار دیدار با تنی چند از این عزیزان را داشتم. هنوز تمام زوایای این اتفاق تلخ کاملا روشن نشده است و گمانه زنیهای متعددی (که بعضا در صورت اثبات بسیار آزار دهنده هم هستند) در جامعه مطرح است. البته نگارنده، کند و کاو در مورد کشف حقیقت را به کارشناسان واگذار میکند.

فکر میکنم، همگی اتفاق نظر داریم که با نگاهی اجمالی به چند سال گذشته، حوادثی از این دست در ایران بسیار هستند. برخورد قطارها و یا ریزش پلها و سرنگونی هواپیماها تقریبا به یک موضوع عادی در جامعه ایران تبدیل شده است. البته به عنوان یک فرد ایرانی کانادایی، حادثه اخیر بسیار به کامیونیتی ما نزدیک بود و دلیل اصلی پرداختن من به این موضوع گشت.

با پیش فرض اینکه، این نوع حوادث تلخ ویا حداقل تعدادی از آنان اتفاقی بوده، اقدام به گشودن این مبحث را کردم.

در این مقاله در نظر دارم به موضوع چگونگی جلوگیری از وقوع حوادث اتفاقی که منجر به خسارات جبران ناپذیر میشود، بپردازم و این پرسش را مطرح کنم که چرا مشکل در اشتباه اپراتورها خلاصه نمی‌شود.

اجازه دهید با طرح این پرسش شروع کنیم: “اپراتور، تکنسین ، آنالیست و یا نامهای مشابه کیست و چگونه شغلی است؟“

اپراتور و یا نامهای مشابه به افرادی اطلاق میشود که به طور دقیق یک پروسه را که از قبل تهیه شده دنبال و اجرا میکنند. معمولابه چنین پروسه ای “روش عملیاتی استاندارد” یا SOP گفته میشود. فراموش نشود که اپراتورها حقی در تغییر پروسه ها را ندارند و هرگونه تغییری در پروسه، مراحل دیگری را میبایست بگذراند که از حیطه کاری اپراتورها خارج است.

به نظر نگارنده، با توجه به تعریف یاد شده، از یک منظر، اپراتورها را می‌توان به سه دسته تقسیم کرد:

–  اول: اپراتورهایی که فقط با نمره مثبت ارزیابی می‌شوند و نمره منفی در کارنامه آنان ثبت نمی‌شود.

مثال بارز این نوع اپراتورها بازاریاب ها و فروشندگان هستند. برای ارزیابی این نوع اپراتورها، فقط تعداد مشتری و فروش کافیست و تعداد پاسخ منفی مهم نیست. امکان دارد که یک بازاریاب قبل از پیدا کردن مشتری خود، با صدها و شاید هزاران پاسخ منفی روبرو شود و تا وقتی که به تعداد معینی مشتری در یک بازه زمانی و یا مکانی خاص برسد، پاسخهای منفی به هیچ وجه ارزیابی نخواهند شد.

–  دوم: اپراتورهایی که با هردو نمره مثبت و یا منفی و خطا ارزیابی می‌شوند.

به طور مثال اکثر افرادی که محیطهای آزمایشگاهی کار میکنند در این طبقه بندی قرار میگیرند. در این نوع محیطهای کاری، با توجه به هزینه بر بودن پاسخ های منفی، سعی بر این است که با به روز رسانی و تغییر در پروسه کاری، ضریب خطا را هرچه کمتر و پاسخ مثبت را بیشتر کنند.

از روشهای متناسب و معمول برای بالا بردن بازدهی اپراتورها، میتوان به “آموزش”، “بازآموزی”، “به روز رسانی  SOP” و نیز “تشویق” ویا “تنبیه” اپراتورها اشاره کرد.

لازم به توضیح است که کم کردن ضریب خطا پرهزینه است و بیشترسیستمها با توجه به نوع فعالیت خود، تا حدودی حاضر به پذیرش درصدی از خطاهستند، چرا که هزینه های وارد شده ازخطاها، کمترازهزینه برطرف کردن و یا کم کردن خطاها است.

بطور مثال، فرض کنید دریک خط تولید 5% ضایعات وجود دارد. با فرض اینکه هزینه سالیانه ضایعات 30 هزاردلاراست. حال، برای کم کردن درصد ضایعات به 1% میبایست سالیانه 40 هزار دلار هزینه شود (که شامل هزینه بازآموزی اپراتورها هم میباشد). با این پیش فرضها، کم کردن ضایعات از 5% به 1% مقرون به صرفه نخواهد بود.

– سوم: اپراتورهای بدون خطا، چنین اپراتورهایی میبایست در شرایطی کار کنند که ضریب خطا تقریبا صفر است.

مثال بارز آن، اپراتورهایی با مشاغل بسیار حساس هستند که معمولا با سلامت و جان افراد سر و کار دارند، از قبیل کارخانه های تولید دارو، مواد غذایی، حمل و نقل، اپراتورهای اتاقهای جراحی و یا اپراتورهای تجهیزات جنگی در این گروه قرار میگیرند. هر خطایی از اپراتور شاغل در این قبیل سیستمها، غیر قابل جبران است.

اخیرا شاهد این بودیم که گفته شده اپراتوری با فشار یک دکمه، یک یا چند موشک جنگی را رها کرده و جان 176 نفر را ستانده است. البته اپراتورهای جنگی دیگری در جهان هستند که توان ستاندن جان صدها هزار نفر را دارند. حتی فکر اینکه چنین اپراتورهایی اجازه خطا دارند نیر خطرناک است.

این پرسش را دوباره تکرار مطرح میکنم: “چگونه میتوان از وقوع چنین حوادثی جلوگیری کرد؟”

پاسخ به این پرسش “کار در محیط بدون اشتباه” است. ساختن چنین محیطی، یک مبحث علمی است که اساتید این حوزه را می طلبد و می‌تواند ماهها و سالها تدریس و گفتگو را همراه داشته باشد. از مباحث این حوزه، میتوان به “چگونگی آموزش”، “بازآموزی اپراتورها”، “ایجاد سیستمهای کنترل”، “ایجاد محیط های شبیه سازی” و بسیاری مباحث دیگرنام برد. نگارنده هیچ تخصص وادعایی دراین حوزه نداشته، فقط با اندک مطالعه ای در این زمینه امیدوار است باب بحث ‌و گفتگو را باز کند.

برای ساختن محیط کاری بدون اشتباه سه پیش شرط لازم است:

۱- تمام خطاهای احتمالی شناخته شوند.

این بدین معنی است که عوامل نظارتی مدام و بدون وقفه در عملیات اجرایی نظارت داشته باشند، عملیات شبیه سازی مدام اجرا شوند و اپراتورها میبایست ضمن آموزش کافی و بازآموزی مستمر، کلیه خطاها هرچند کوچک را گزارش کنند.

۲- تمام خطاها میبایست مرتفع شوند.

هر نوع خطایی میبایست گزارش شده و سریعا مرتفع شود. در نهایت، با تغییر در SOP و بازآموزی کامل کلیه پرسنل، روش قبلی به روش صحیح انجام عملیات تغییر کند.

۳- هیچ خطایی نمیبایست تکرار شود.

میبایست مراقبت شود که کلیه روشهای بازآموزی و تغییرات در SOP به کلیه پرسنل در عملیات شبیه سازی به طور کامل و جامع انجام گیرد تا مطمئن گردید که خطای ثبت شده قبلی، هرگز تکرار نمیشود.

فقط با رعایت این سه پیش شرط است که میتوان اطمینان داشت که محیط کاری بدون خطا ساخته میشود.

برای ایجاد چنین شرایطی، اپراتورها میبایست کاملا آموزش دیده و تجربه کافی در محیط آموزشی بدست بیاورند. ولی آموزش و کسب تجربه به تنهایی کافی نیستند تا خطاهای احتمالی شناسایی و مرتفع شوند.

برای شناسایی خطاها، اپراتورها نمیبایست به هیچ عنوان به دلیل انجام خطای احتمالی مورد تنبیه واقع شوند تا با اطمینان خاطر و بدون هراس از تنبیه احتمالی خطا را گزارش کنند، هر چند خطا کوچک باشد.

البته متقابلا اپراتورها نمیبایست مورد تشویق نیز واقع شوند تا اطمینان حاصل کنند که از ایشان انجام عملیات بدون خطا انتظار می‌رود. فراموش نشود که تشویق یک اپراتور در واقع ایجاد انگیزه است تا اپراتورها، کار خود را دقیقتر و بهتر انجام دهند. ولی، ایجاد چنین انگیزه ای در اپراتورهای محیطهای بدون خطا بی ثمر است چرا که انتظار از کلیه اپراتورها چنین سیستمایی، انجام عملیات SOP بدون خطا است.

با توصیف بالا، اپراتورهای بدون خطا، هرچند که با جان و سلامت افراد سر و کار دارند ولی هیچگاه قهرمان تلقی نخواهند شد. چراکه فرض بر این است که سیستم به صورتی طراحی شده که هیچ فرقی مابین اپراتورها نیست و همگی میبایست این عملیات را یکسان انجام دهند.

فراموش نکنیم که هیچ اپراتوری اجازه تغییر در SOP را ندارد. چرا که فرض بر این است که SOP حاضر، عملیات کنترل کیفی را طی کرده و انحراف از آن منجر به خطای احتمالی بیشترمیشود.

حال اگر به اطراف خود و سابقه چند ساله گذشته ایران یک نگاه اجمالی بیاندازیم، آیا محیط بدون خطا مشاهده میکنیم؟ آیا بارها و بارها شاهد بزرگنمایهایی نبوده ایم که قهرمانی با یک حرکت قهرمانانه جمعی را از مرگ رهانیده و یا کاری خارق العاده انجام داده است؟ در صورتی که پرسش اصلی مطرح این است که چطور در سیستمی که با سلامت و جان افراد درگیر است، خطا و اشتباه رخ میدهد؟ و چطور یک اپراتور اجازه تخطی از SOP خود را داشته تا سیستم را اصلاح کند؟ چرا سیستم درست به کار خود عمل نکرده؟

فراموش نکنیم در سیستمهای ضعیف طراحی شده، تخطی از انجام SOP, شاید در بعضی مواقع منجر به نجات جانی شود ولی در بیشتر مواقع به بروز حوادث فاجعه آمیز و دلخراش میشود. شاید در محیطهای قهرمان پرور (همانا تشویق اپراتور برای تخطی ازSOP  خود), انتظار فاجعه نیز بیشتر است.

در پایان، دوباره یادآوری میشود که “ایجاد سیستم”، “مدیریت صحیح” و “فرمان دادن درست و بجا”، از تکرار حوادث جلوگیری میکند. وگرنه تعریف شغلی اپراتور فقط و فقط انجام SOP است و هیچ وظیفه دیگری در تغییر آن و یا اخذ تصمیمهای آنی ندارد. اگر پاسخ یک مدیر پس از یک حادثه “اشتباه اپراتور” باشد، در واقع ایشان اذعان میکنند که هیچ سیستمی تعبیه نشده و مادامیکه ایشان با همین رویه پیش بروند، انتظار فاجعه های بعدی را داشته باشیم. “اشتباه اپراتور” سعی در انداختن کمبودهای خود به گردن دیگران است.

تا زمانی که این نوع سیستمها از پایه درست نشوند، متاسفانه ما شاهد دوباره و چند باره چنین فجایعی خواهیم بود. ایکاش میتوانستم امیدوار باشم حادثه دلخراش هواپیمای_اوکراین PS752 آخرین است. به امید روزهای بهتر، روزهایی که کار را به کاردان بسپارند.

رضا پارسانژاد

مونترال ژانویه ۲۰۲۰

SOP = Standard Operating Procedure